這天，當我走進金工車間辦公室，一個年輕人正被幾個人圍著，其中一個人正指著他訓斥：“為什么你一個晚上能鉆出那么多的廢品??？為什么巡檢員已經告訴你品質不合格了，你還不停下來？為什么知道鉆頭不行了也不去磨鉆頭？”因為氣憤，訓人者滿臉通紅，而那個年輕人此時滿臉委屈，嘴里還不時地小聲嘀咕著，像是在解釋什么?？吹竭@個場面，陪同我的?？傫R上走上前詢問情況，原來是這個年輕人昨天一個晚班出現100多塊不合格產品！眼見大家爭執不下，?？偖敿礇Q定，相關人員全部到會議室開會。

“先向大家介紹一下，這位就是我常提到的藍顧問，他這次來主要是為我們做精益生產診斷和咨詢的，沒想到今天出現這么嚴重的質量問題，這是我們廠里十多年都沒有出現的事故，正好今天藍顧問在這里，我看診斷就從這里開始吧！好了，先說說情況吧。” 眾人剛剛落座，行伍出身的?？偸紫劝l話了。

巡檢員李海就馬上站起來說：“昨晚7點半我巡檢到王安的工位，發現他鉆的雙柱底板孔徑過大，當時剛剛上班，我馬上要求他停下來去磨鉆頭，他根本不聽，還在那里繼續鉆孔；結果他一個班鉆了190塊雙柱底板，有118塊不合格！”

制造經理老胡補充說：“按照我們廠里的規定，金工鉆底板崗位分白、晚班，各一名作業者，每個作業者有一把鉆頭，用到不能鉆的時候自己拿到磨刀房自行磨鉆頭。下班后鉆頭自己保管，不和他人的混淆，這樣做就是為了責任落實到人，提高每個人的工作責任心?，F在事情很清楚，就是王安違反規定作業。這件事情我們已經研究過了，要嚴肅處理，堅決杜絕以后再發生類似的事情。”老胡邊說邊拿出了一份《質量異常處理單》。

聽到這里，多年的經驗告訴我事情遠非這么簡單，于是我示意大家先停下，然后問坐在對面的王安：“你知道你鉆的孔不合格嗎？”王安說：“我問過附近一位師傅，師傅告訴我，大個0.5mm沒有問題，而且我們車間還有一個檢驗工具，我檢查過都合格啊。”我又問：“那巡檢員檢驗過不合格，告訴你鉆頭磨損，你為什么不去磨鉆頭呢？” 王安說：“剛上班一會就停下手頭工作去磨刀，那工作任務怎么能完成??？何況我也不會磨鉆頭。”

巡檢員這時急了：“誰給了你們檢驗工具啊，你們自制的吧？！”

我看著手中的《質量異常處理單》，一連串的疑問浮現出來，經過一番了解，問題逐漸顯現出來：

首先，王安是剛剛進廠不到一個月的新員工，進廠后沒有人對他進行系統的培訓，他并不知道什么時候需要去磨鉆頭，也不知道怎么磨鉆頭，而磨鉆頭是一項要求很高的技術活，鉆頭的對稱性直接影響鉆出的孔徑尺寸，只有少數技術精熟的鉗工能夠磨出很對稱的鉆頭，鉆出來的孔幾乎和鉆頭一樣大。

其次，由于切削時孔的軸線不會與鉆頭的軸線理想重合，即便是最理想的鉆頭鉆出的孔徑都要比鉆頭直徑大幾絲（如果真正是一樣大的話，鉆頭就拔不出來了），技術部在制定工藝標準時沒有考慮這個因素，導致實際制造中無法達成這樣的標準，因此制造部在生產中擅自改變了這個標準；

第三，王安并沒有看到早在2005年11月29日就批準執行的底板的《機械加工工序卡片》，也沒有作業指導書，他得到的只是一個自制通止規來自檢質量，同時，廠里的老師傅告訴他“孔徑大個0.5mm沒有問題”，作為操作者的王安根本不清楚正確的標準是什么，只能按照本車間老師傅口頭傳授的標準去操作。

第四，這個通止規是制造部2009年8月自制的，沒有經過技術或質量部門的檢查和批準。

第五，通止規的直徑是：通∮38，止∮38.6，與《機械加工工序卡片》的孔徑不符（《機械加工工序卡片》的孔徑要求是∮38.1~∮38.2）。

第六，巡檢員沒有正式的檢驗指導書，僅僅憑自己在工作筆記上手繪的草圖和尺寸標識來檢驗，沒有能夠令人信服的標準。

第七，《機械加工工序卡片》上的工序要求是分兩步完成作業：第一步鉆∮35的孔，第二步擴至∮38.1~∮38.2尺寸，而制造部實際的操作是“一步到位”，工序不明原因被改掉了，而且孔徑規格也被改掉了（“大個0.5mm沒有問題”）。

第八，當天晚班金工工段主管并不在現場，實際上巡檢員是沒有權力要求操作員停止操作的，他和王安都需要立即向自己的主管匯報此事，而工段主管不在場也使王安只能繼續操作。

……

再看看那份《質量異常處理單》：

本應由制造部填寫的“異常評定及原因分析”，由質量部門填寫著“鉆頭磨損造成。但檢驗員及時發現，操作人員不按要求執行，不合格品貼紅標簽以示區分，請技術協助評估產品是否可用”和“昨晚在現場向該員工說過，超差工件不允許制作并向其主管電話反饋，但是該員工仍然批量制作，本批不能用的工件將嚴肅處理”等內容；

本應由質量、技術部門填寫的“處理意見”，則被制造部門寫著“請質量給出具體處理意見，生產按質量辦法執行處罰！后續類似問題一定控制在作業點，保證沒有不合格品流出”的內容。

本應由制造部門填寫的“改進措施”，填寫著技術部門“∮38孔超差嚴重，裝配后影響使用性能，不能使用”和“尺寸小于∮40的允許使用，大于∮40的挑出返修”等內容。

“你們說，除了抱怨、推卸責任、空洞的套話，這里面有沒有一點點建設性的真正有效的對策？這樣的問題誰能擔保今后不會再發生了？”再次召集責任事故處理會議的?？偱e著手中的《質量異常處理單》，顯得有些激動，“過去，我們一直說抓質量、抓管理，但是通過今天這個事我才意識到，我們還存在很多問題，遠的不說，就這么一個《質量異常處理單》，我們用了這么長時間，到底起到什么實質性的作用了？都在走形式！”

看著已經意識到問題的各部門負責人，?？偩徍土艘幌抡Z氣：“亡羊補牢，為時未晚，現在我們就請專家來幫我們解決問題，請藍顧問說說看解決方案吧。”

對照顧問師提供的優秀企業的精益品質管理體系（見表6-4、表6-5、表6-6所示，陰影部分標注欄目是與本次品質事故相關聯的管理項目），我們很快找出了問題的根源和解決對策：

顯然，這次質量事故暴露的是一個管理系統缺失的問題，反映出員工教育訓練體系缺陷、制造日常業務標準化管理缺失和品質保證體系的缺陷，針對這些問題我很快提出了解決方案：

（1）由制造部制定磨鉆頭要素作業標準，做到一目了然，每個操作人員都可以明確磨鉆頭步驟、重點、技巧，要圖文并茂。

（2）磨鉆頭作為金工工段的要素作業，列入新員工教育項目中，實操訓練合格后才能安排具體的操作崗位。

（3）設置備用鉆頭，利用不影響生產的時候白、晚班輪流磨鉆頭，崗位上設置備用鉆頭放置區。

（4）在制造部開展全員磨鉆頭實操訓練。

（5）由技術部進行工藝標準修改。

（6）由技術部對制造部的檢具進行重新制作，確保檢驗標準和計量器具的統一。

（7）由技術部制定檢具日常點檢指導書。

經過三個月的改進，金工工段的生產質量大大改善，不良率下降52%，生產效率也提高了23%。

一年后，當我再次走進這間工廠的時候，迎接我的是?？偹实男β?，而那個一晚上鉆出100多個不良品的王安，已經成了新的金工工段主管，正在動情地向新員工講述著那個令人難忘的晚班……看似單一的問題，其實是暴露了系統的原因，因此就需要系統的解決才會長期有效，就如品質問題一樣，需要從品質體系中去解決各個環節的問題，品質才會逐漸提高。